36周宝宝养水胎儿宫内生长受限严密监测比

我们在临床工作中，常常看到这样的现象：

妈妈很胖，肚子里的宝宝却很小，相反，妈妈很瘦或者体重正常，肚子里的宝宝却很大。通常情况下，我们会告诉其中一个加强营养，另一个控制饮食。

事实多数是这样的：

肚子里的宝宝就跟我们平常见到的胖人和瘦人一样：妈妈怎么吃都只是胖自己，宝宝依然很小；妈妈再怎么控制饮食，宝宝还是长得很大。

现代社会，随着生活水平的提高，除了个别贫困地区以外，营养不良的人很难见到，宝宝平均出生体重也呈现上升趋势，巨大儿越来越多。但是，有一部分妈妈有点特殊，不管怎么吃，肚子里的宝宝就是不长或者长得很慢，这种情况不仅仅是长得小而已，这些宝宝发生宫内死亡、缺氧、窒息的风险也大大升高，而且治疗起来也没什么效果。

我们今天就讲讲胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）的事儿。

什么是FGR?指超声检查估计胎儿体重（estimated fetal weight，EFW）低于同胎龄体重的第10百分位数，或胎儿未能达到其潜在所应有的生长潜力。

我们还常常听到这么一个专业名词：小于胎龄儿(small for gestational age infant，SGA)，指的是胎儿体重低于同胎龄胎儿正常体重的第10百分位数或者低于平均体重2个标准差的新生儿。这些宝宝尽管体重低，但多数不是病理状态，与爸爸妈妈的种族、身材、体重指数有关，也就是说爸爸或妈妈瘦小，宝宝也瘦小。

FGR里面包括了由于病理状态造成的体重低于第10百分位数的SGA。

什么人容易出现FGR？孕前高血压、妊娠相关性高血压；

年龄超过40岁；

肥胖或者过瘦；

孕前糖尿病（I型或II型）、妊娠期糖尿病；

多次妊娠；

辅助生殖妊娠；

胎盘早剥、胎盘梗塞病史；

吸烟、酗酒、吸毒

营养不良；

生活在高海拔地区；

家族史或既往有FGR、死胎的妊娠史；

自身免疫性疾病

......

据说，怀孕前不爱吃水果也容易导致FGR。

诊断为FGR，怎么办？

一、核对孕周：根据早孕期超声再次核对孕周。

二、染色体核型分析（羊水穿刺或脐血穿刺）：

孕中期就发现FGR；严重FGR(<第3百分位数) ； FGR伴有羊水过多；FGR伴结构异常，应进行有创产前诊断。

三、病毒检查：TORCH、其他病毒。

四、孕期监测：

1、监测频率：取决于FGR严重程度，每周1-7次不等，2周评估一次胎儿生长情况。

2、监测内容：

宫底高度

注：宫高测量会受一些因素的干扰，例如羊水量、腹壁厚度、医生主观因素等，诊断价值有限，但仍是体检筛查中的唯一手段。

超声监测：胎儿径线（双顶径、头围、腹围、股骨长）、羊水量、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管 、大脑-胎盘血流比值等。

胎儿腹围（AC）最能提示胎儿生长情况：妊娠晚期（30周以后）AC 2周应增长10mm；

胎儿估计体重2周应增长200g。

胎动计数

2小时胎动少于6次，或者减少、增加超过50%以上应及时就诊。

注：如果感觉不到胎动，这时宝宝可能在睡觉，宝宝的睡眠周期是20-40分钟，一般不超过90分钟，休息一段时间后再开始数。

胎心电子监护

五、治疗：

教科书上是这么写的：

所以，如果您被诊断为FGR，通常会这样：

事实上，以上措施并没有足够的证据表明是有效的，多数只是安慰性治疗。

目前，公认有效的治疗方法是：

口服阿司匹林：低剂量的阿司匹林可以把FGR的发生率减少10%，尤其是在孕20周之前开始每天给予阿司匹林(>75 mg)。

对于有两个以上高危因素（孕前高血压、肥胖，超过40岁、既往接受辅助生殖技术、孕前糖尿病、多次妊娠、胎盘早剥病史、胎盘梗塞病史）的孕妇或者既往有FGR、妊娠期高血压者建议从12-16周开始给药直到36周。

基础疾病的治疗：慢性高血压、子痫前期、糖尿病或其他疾病的适当治疗。

时机：取决于FGR的病因、严重程度、产前胎儿检测的结果以及是否存在严重母体合并症或并发症。

一般来说，监测过程胎儿生长持续，无其他异常情况可以接近足月（38周）终止；

34周前生长缓慢或停滞：

地塞米松促胎肺成熟；

每周监测2-3次：如发现脐动脉、大脑中动脉、静脉导管及胎心电子监护均异常，应终止妊娠。

34周后生长缓慢或停滞：

如羊水量、胎儿生物物理评分、多普勒血流均正常，每周监测至37周终止；

若羊水量异常、胎儿生物物理评分和/或多普勒血流异常，终止妊娠。

方式：

单纯的 FGR 并非剖宫产指征，但英国皇家妇产科医师学院(RCOG) 指南建议：如果合并脐动脉舒张末期血流缺失或者反向，应该剖宫产终止妊娠。

虽然 FGR 不是剖宫产的绝对指征，但是由于FGR 多数是因为胎盘功能不良所致，分娩过程中胎儿对缺氧的耐受能力降 低，所以对 FGR 应该适当放宽剖宫产指征。

及时正确的诊断，严密适当的监护，适时果断终止妊娠，是改善FGR宝宝预后的关键，靠吃营养品、输营养液没什么作用。

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